摘要:

泰瑞沙第三代第二代?泰瑞沙第四代?非小细胞肺癌虽然有靶向治疗这一手段，但病人往往会出现软脑膜转移，而且软脑膜转移往往与不良预后相关，目前仍然没有标准的治疗措施，一般出现软脑膜转移之后，生存期只有几个月。有关数据表明，在EGFR基因突

虽然靶向治疗对非小细胞肺癌是可行的，但患者常发生软脑膜转移，软脑膜转移常与不良预后相关。目前仍然没有规范的治疗方法。一般软脑膜转移后，存活时间只有几个月。

相关资料显示，多达10%的EGFR基因突变阳性肺腺癌患者会发生软脑膜转移。在这种情况下，第一代和第二代小分子靶向药物都有一定的疗程，包括使用高剂量的曲克。

但是如果Trocquer无效，EGFR基因的T790M基因检测还是阴性怎么办？有必要尝试第三代靶向药物泰瑞莎(Oxitinib，AZD9291)吗？

这是一位67岁的女性非吸烟患者，2015年3月确诊为晚期非小细胞肺腺癌。基因检测证实了EGFR基因第19外显子的缺失突变。该患者在肺部、骨骼和脑部有转移病灶，但没有表现出任何症状。基于上述情况，患者开始使用埃罗替尼(Trocquer)进行治疗。

2015年9月，患者进行视力检查，发现双影。根据影像学检查和腰椎穿刺获得的脑脊液细胞学检查，确定脑部病变进展，发生脑膜转移。

因为Trocquer对大脑本身的作用还可以，所以每周给患者进行一次Trocquer脉冲治疗，但是情况并不乐观，很快骨、肺、脑病变进展。患者复视依然存在，脑脊液细胞学检查显示癌细胞。血检显示T790M突变为阴性。这个时候转用第三代靶向药物特蕾莎值得吗？

我们知道在最近的肺癌高峰论坛上，专家们一致认为应该用脑脊液来判断脑部病变的基因突变。由于血脑屏障的存在，脑部病变的癌细胞凋亡释放的基因片段不会到达血浆，但也可能没有那么绝对。有时脑部病变的进展实际上已经破坏了血脑屏障，有时血浆基因检测也可能显示脑部病变的基因突变状态。

虽然患者血液基因检测T790M阴性，但还是使用了第三代靶向药物Teresha (AZD9291)，每日剂量80mg，结果是奇迹。患者复视消失，脑脊液细胞学检查阴性，核磁共振显示大脑皮质损害有所改善。

虽然血液T790M检测为阴性，但患者改用9291后，脑部病变仍稳定一年，脑外病变也保持稳定。

特瑞沙是一种不可逆的EGFR抑制剂。在临床前动物模型中已显示其具有良好的血脑屏障通透性，尽管其在脑脊液中的浓度仍低于5%。

I期临床研究表明，对于接受第一代和第二代EGFR靶向药物和进展治疗的患者，并且其脑脊液被诊断为脑膜转移，无论血液测试T790M是阳性还是阴性(其中4例T790M突变阳性)，都可以观察到患者受益于泰瑞莎的治疗。20例患者中，7例患者影像学病变减轻，2例患者病情稳定。

所以对于有脑膜转移且之前没有使用过特蕾莎的患者，还是有机会使用特蕾莎进行控制的。

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目前我们没有任何办法给出患者100%准确的基因突变状况，基因检测技术只是一个工具，不应该成为判断患者生命和机会的“神器”。更重要的是，在基因检测领域，有成千上万大大小小的公司。所以我们需要用参考来判断基因检测的结果，但不能把它绝对化。虽然我们希望它是完美的，但它并不完美。

另外，对于脑部病变的患者，如果可能的话，使用脑脊液进行基因检测是最安全的，但是请记住脑脊液需要用干冰运输，所以在检测之前一定要和基因检测公司沟通好。

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案例分析：火凤凰治疗案例

基本信息：火凤凰，女，47岁，腺癌四期，脑转移和骨转移；EGFR 21-L858R突变，ALK阴性。

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1.患者的治疗经验和教训；

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